A győri dr. Zábrák Jenő törvényszéki tanácselnök részére kiállított munkalap, amelyre a közmunkában töltött időt kellett feljegyezni, illetve annak a megváltását. A kiállítás dátuma nem szerepel. A külső oldal hátsó részén a betegség miatti végleges felmentés igazolása, nagyrészt elmosódott pecséttel. A nyomtatvány a Győregyházm. A Nyomda terméke.
de