A lapon a házasságkötés, az elhalálozás és a gyerekek adatait kellett rögzíteni. Ezen a lapon Kutasy László és Nagy Teréz Erzsébet 1921. jan. 18-i házassága került bejegyzésre Engelhardt Ferenc tapolcai plébános által. Belül a házaspár elhalálozási dátumát és öt gyerekük keresztelését jegyezték be. A borítót Szűz Mária képe a kis Jézussal díszíti, más egyházi jelképek mellett. Belül a tapolcai r.k. plébániahivatal bélyegzője látható. A nyomtatványt a veszprémi Egyházmegyei Nyomda készítette.
de
