Hegyi Lajos helyi születésű balatonhenyei tanító születési anyakönyvi kivonata. 1962. augusztus 3-án állította ki a köveskáli anyakönyvi hivatal. Az 1952-es törvénynek megfelelő nyomtatványra készült a Nyomtatványellátó termékeként az Állami Nyomdában.
de