Az igazolványt a soproni 18. honvéd pótzászlóalj parancsnoksága bocsátotta ki 1918. december 10-én a győri dr. Zábrák Jenő tartalékos főhadnagy részére a katonai szolgálatból elbocsátás, illetve a leszerelés alkalmából. Alul az egészségügyi vizsgálat eredménye olvasható, a hátoldalon pedig a győri élelmezési hivatal feljegyzése törzslapra való felvételről. Formanyomtatvány, kézzel kitöltve.
de