A formanyomtatványra írt levélben Budapest Székesfőváros Tanácsának közoktatási ügyosztálya megbízza Koczóh László tanítót, hogy a IX. kerületi Tűzoltó utcai iparostanonc-iskolában elméleti órákat tartson. A levél dátuma 1908. október 16. A nyomtatvány a Székesfővárosi Házinyomdájában készült.