Borbáth Andor (más dokumentumokban András), volt hadifogoly részére kiállított igazolás, miszerint 33 %-os rokkantságban szenved. Az igazolást a 4. sz. Tartalékkórház Bajmegállapító osztálya állította ki 1919. júl. 8-án Budapesten. A lapon a kórház bélyegzője is látható.