Az igazolványt Győrt város légoltalmi parancsnoksága bocsátotta ki 1939. október 24-én Dr. Zábrák Jenő részére, aki kerületi törvényszék légoltalmi parancsnoka volt. Leporellószerűen összehajtott kartonra készült 6 oldalas formanyomtatvány, kézzel kitöltve, elöl a személyi adatokkal, belül a használatára vonatkozó utasításokkal, a meghosszabbításra szolgáló táblázattal, személyleírással, hátul a vonatkozó 1939. évi II. törvénycikkel.
